微生物培養、藥敏試驗目的及對感染治療效果的影響——結果、討論
2結果
2.1患者的細菌培養結果與抗菌藥物選用符合情況及預后見表1。
2.2遵從組和不遵從組患者的臨床資料比較比較兩組患者的基本臨床資料，顯示遵從組血WBC計數高于不遵從組，有統計學差異（P=0.011）；其它因素包括入院前用藥史、年齡、性別、生命體征及Hb、RBC、BUN、CRP、血糖、血鈉等指標兩組間比較均無統計學差異（均P＞0.05）。
表1患者的細菌培養結果與抗菌藥物選用符合情況及預后
2.3遵從組和不遵從組患者的72h療效與預后比較入院抗感染治療72h后，遵從組158例患者中，好轉109例，無效42例，惡化或進展7例；不遵從組106例患者中，好轉89例，無效16例，惡化或進展1例。比較兩組的72h療效有統計學差異（P=0.016），當患者的72h療效評估欠佳時，臨床醫師對微生物藥敏結果的遵從性較高。療程結束時，遵從組158例患者中治愈10例，好轉141例，無效1例，惡化或進展1例，死亡5例；不遵從組106例患者中治愈5例，好轉89例，無效6例，惡化或進展2例，死亡4例，兩組預后的比較無統計學差異（P=0.112）。
2.4不同耐藥表型細菌的抗菌藥物選擇與患者72h療效的關系感染單產ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者共47例，初始治療選擇的抗菌藥物符合藥敏解讀結果的有34例（好轉28例，無效及惡化進展6例），不符合的13例（好轉6例，無效及惡化進展7例），兩組療效比較有統計學差異（P=0.026）。感染產AmpC酶的陰溝腸桿菌14例，符合的有9例（好轉8例，無效及惡化進展1例），不符合的5例（好轉1例，無效及惡化進展4例），兩組療效有統計學差異（P=0.023）。
3討論
臨床微生物培養及藥敏試驗的主要目的是了解細菌的耐藥性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，為臨床醫生靶向性地選用藥物提供依據。有研究發現提高感染性疾病的標本送檢率后，能提高臨床療效和縮短住院時間。抗感染治療需要綜合患者的臨床癥狀、流行病學史、感染病學指標、病原學診斷、藥效學和藥動學及患者的病理生理狀態選擇方案。有效的微生物培養和正確的藥敏結果解讀是選擇抗菌藥物進行合理治療的前提，根據培養結果作出病原學診斷，既要避免盲目調整抗菌藥物，也不應輕視甚至忽視滯后的微生物報告。
本研究中40.15%的患者，即使當時所用抗菌藥物對微生物培養結果無效或耐藥，臨床醫生也不將其更換成與藥敏一致的抗菌藥物；只有當患者的感染程度較嚴重或入院72h療效評估欠佳時，醫生才會認同培養結果并根據藥敏結果調整抗菌藥物。耐藥細菌感染的治療難于普通細菌感染，腸桿菌科細菌菌血癥、產ESBLs、延誤治療與患者病死率增加有關。本研究比較產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產AmpC酶陰溝腸桿菌的抗菌藥物選擇，發現不針對耐藥機制選擇抗菌藥物治療的病例療效較差，說明正確解讀耐藥信息非常重要。
可能存在某種耐藥機制的細菌，在抗菌藥物的選擇上就不能完全依賴藥敏報告的結果，如產AmpC酶的陰溝腸桿菌就應首選碳青霉烯類，而不能完全參照藥敏實驗的結果。然而當前的微生物報告內不常規注明產AmpC酶、產KPC型碳青霉烯酶等耐藥表型，這些隱含的細菌耐藥信息，需要從感染或微生物專業方面進行解讀。當前臨床抗感染現狀是微生物結果判讀和用藥均由臨床醫師單方完成，而臨床醫師更多地是關注患者的癥狀體征、實驗室客觀指標和72h療效，常常忽視甚至不了解某種細菌的耐藥機制。
本研究中比較遵從和未遵從藥敏組的患者預后顯示無差異，考慮原因有：（1）無菌部位標本較少，血培養標本僅占12.50%，未遵從組的病原體可能是定植菌或污染菌；（2）雖然對當時使用的抗菌藥物體外耐藥，根據藥物的PK/PD，調整給藥方式和給藥時間，維持血藥濃度＞細菌的MIC值，仍可以達到治療效果。Gary等評估頭孢噻肟的體外藥敏與療效的關系，發現有64.00%對頭孢噻肟耐藥的患者，其治療結果仍有改善。
確定致病菌是確診感染性疾病和正確選用抗菌藥物的保障。理想的微生物檢測應先剔除不合格標本并執行三級報告方式，以目前國內微生物室的人力配置，可操作性不強。很多專家呼吁微生物實驗室工作人員應走到臨床與醫生共同參與抗感染治療，甚至提供個體化藥敏試驗報告。建議微生物室利用信息化手段主動獲取反映病情嚴重程度的信息，以篩選出嚴重感染病例執行三級報告，使用電話、短信、電子病歷平臺等多種方式，協助醫生快速正確地作出病原學診斷。
本研究中感染病例中肺炎占53.00%，痰標本中檢測出的白色念珠菌中有56.56%被臨床醫生視為污染菌而忽視，可能與研究設計存在樣本偏倚有關，需要擴大樣本量，以隨機方式抽取各種部位的感染病例，可以更準確地了解臨床醫生對微生物藥敏的遵從性。
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